För några veckor sedan utkom senaste numret av Medicinska Föreningens magasin Medicor. Detta nummer har temat Förändring, och som en del av det temat skrev jag artikeln Sjukvård i förändring. Jag publicerar nu artikeln här på bloggen så att även de som inte får tidningen i brevlådan kan läsa den.
Sjukvård i förändring
Svensk sjukvård står inför många stora utmaningar och i jakten på mer hälsa för mindre pengar har politiker och beslutsfattare börjat rikta blickarna utåt mot omvärlden och nya, kreativa idéer. Detta är historien om hur det gick till när en japansk bilfabrik fick stå modell för framtidens supereffektiva sjukhus.
Svensk sjukvård är bra. Riktigt bra, till och med. Vi får ofta höra att den svenska sjukvården är »bland världens bästa«. Om det finns rationellt stöd för detta påstående eller inte är svårt att avgöra, men klart är i alla fall att vi idag har en sjukvård som är både produktiv och kvalitativ. Sverige spenderar enligt världshälsoorganisationen WHO ca 8,9 % av BNP på sjukvård, samtidigt som vi har världens längsta förväntade genomsnittliga livsslängd, 81 år (vi delar pallplatsen med länder som Norge, Singapore, Israel och Schweiz). USA lägger 15 % av BNP på sjukvård men presterar »bara« 78 års beräknad livslängd.
När vi konstaterat detta ska vi stanna upp ett tag och tänka efter. Ska vi verkligen nöja oss med att vi är bättre än alla länder som är fattigare, eller vill vi vara bäst oavsett? Ska måttstocken vara andra länder eller de svenska medborgarnas behov och önskemål? Och sist, men verkligen inte minst: kan vi förutsätta att vi kommer att fortsätta vara bra, bara för att vi är det idag?
Om vi vill få svar på dessa frågor är det dags att ta tempen på vården. Fram med stetoskopet, ficklampan och reflexhammaren. Gör dig redo för en sjukhistoria som kan få även den mest multisjuka geriatrikpatient att framstå som kärnfrisk. Och i detta fall räcker det nog inte med plastikkirurgi, här krävs det något mer drastiskt. En japansk bilfabrik, kanske?
Vi börjar där skon klämmer som mest för vården idag: resurserna. Ingen kan ha undgått de regelbundna inslagen i media som behandlar vårdens brister och misslyckanden. Oftast härleds problemen till brist på resurser och bland de mest skandalomsusade hör svensk sjukvårds kronjuvel: Karolinska Universitetssjukhuset. Men denna problematik är inte unik för enskilda sjukhus – liknande problem återkommer på många andra sjukhus, framförallt universitetssjukhus.
Den 23/6 2009 presenterar den statlige utredaren Per Borg från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi ESO utredningen Välfärdens långsiktiga finansiering på DN Debatt. Enligt beräkningar gjorda i samband med utredningen kommer kostnaderna för välfärden, där sjukvården är en dominerande del, öka med 150 miljarder kronor fram till 2030. Detta är alltså utöver redan befintliga kostnader för välfärd (som referens låg Sveriges totala statsbudget för 2007 på 938 miljarder kronor).
Den trend som ESO-utredningen pekar på, att kostnaderna för sjukvården ökar oroväckande snabbt, bekräftas av världens kanske mest inflytelserika konsultbyrå McKinsey&Company som i en rapport från 2007 skriver att »ökat välstånd, nya och dyrare behandlingsmetoder och läkemedel, stigande medellivslängd samt högre krav från vårdkonsumenter gör att andelen av BNP som spenderas på sjukvård växer kraftigt«. Konsultfirman konstaterar vidare att »om utvecklingen fortsätter på samma sätt kommer andelen av BNP år 2050 att vara 22 procent. För att täcka så brant stigande kostnader krävs antingen stora skattehöjningar eller kraftigt förbättrad produktivitet inom vården«. Även sjukvårdens huvudmän, landstingen, inser att situationen snart kommer att bli ohållbar. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) skriver i sin rapport Välfärdsmysteriet (2008) att problemet är mångfacetterat: en ökande andel äldre, som är den överlägset mest vårdkrävande befolkningsgruppen, samt högre krav på bättre och mer utvecklad service.
Inte nog med att kostnaderna ökar med åldrande befolkning – kostnaderna ökar också i och med befolkningens krav på ökad service och bättre behandling. Hur ska vi då råda bot på denna stundande brist på resurser? Det finns, förenklat sett, tre tillvägagångssätt, två som ökar intäkterna och ett som minskar utgifterna. 1) Högre skatter, 2) högre vårdavgifter (d.v.s. större insats från patienten själv) och 3) effektiviseringar av verksamheten
Låt oss förutsätta att varken skattebetalarna eller patienterna vill betala mer om de vet att det går att göra sjukvården mer effektiv först. Går det att göra den mer effektiv? Israel har samma förväntade livslängd som Sverige, men betalar bara 7,8 % av BNP. Denna till synes oskyldiga skillnad på 1,1 % innebär att varje svensk kostar sjukvården tiotusentals kronor mer, jämfört med en patient i det israeliska sjukvårdssystemet. Och Singapore ska vi inte ens prata om. Där går bara 3,5 % av BNP till sjukvård och folkhälsa.
Det inses lätt att ländernas olika förutsättningar gör att jämförelsen inte är helt rättvis. Singapore har exempelvis inga avstånd att tala om vilket förenklar framförallt akutsjukvård, i kontrast till de långa avstånden till sjukvården i norrland. Dessa skillnader i förutsättningar kan dock inte förklara den stora differensen mellan vad våra respektive länder betalar för sjukvården. Det är uppenbart att svensk sjukvård inte är kostnadseffektiv nog, och om vi vill ha mer och bättre sjukvård för samma (eller mindre) pengar så krävs det fundamental effektivisering.
Faktum är att den svenska sjukvården på sina håll redan påbörjat effektiviseringsarbetet. Målet är inte bara en mer kostnadseffektiv sjukvård utan också bättre vårdkvalitet och kortare så kallad ledtid, det vill säga tiden det tar att gå igenom hela vårdprocessen. Ett exempel är de program för läkemedelsanvändning och kostnadsmedvetenhet som finns på flera håll i landet. Genom att välja billiga generikapreparat med likvärdig verkningsmekanism som de dyra preparaten och att väga behandlingsfördelarna mot priset försöker man minska läkemedelskostnaderna.
Stockholms läns landsting ger ut Kloka listan, en förteckning över de läkemedel som förskrivare rekommenderas att skriva ut. Läkemedlen på listan är de bästa valen utifrån effekt, säkerhet och kostnad. Detta är således en satsning som både patienten och samhället tjänar på. Ett annat högintressant initiativ är omställningen från det klassiska arbetssättet på sjukhus, ronder, till Lean production, en metod för att tillverka bilar.
Efter det förödande och långdragna andra världskriget tvingades Japan ställa om sin industri från militär till civil produktion. Företagsledarna stod inför ett stort problem: hur skulle Japans industri kunna komma ikapp, och senare konkurrera med, västs välutvecklade industri som inte skadats i lika stor utsträckning av kriget? Biltillverkaren Toyota beslutade sig för att bli världsbäst på effektiv och kundorienterad produktion, något man lyckades mycket bra med – idag är Toyota världens största biltillverkare och ett av världens tio största företag. Det som gjorde Toyota framgångsrikt var produktionsmetoden Lean production, »slimmad« produktion. Filosofin innefattade bland annat att man arbetade i team. Istället för ett traditionellt löpande band där varje anställd skruvar i samma skruv hela tiden så arbetar ett team av anställda på att bygga en hel bil, från naket chassi till körklart fordon.
Denna princip har nu tillämpats på avdelningar i det privatägda (men med offentliga medel finansierade) akutsjukhuset S:t Göran. Där arbetar sjuksköterskor, läkare och andra professioner tillsammans i team och ansvarar för en mindre grupp patienter. Större ansvar, mer patientfokus och bättre interprofessionell samverkan är nyckelord. Framgången låter inte vänta på sig och i en artikel i Dagens Nyheter 2008 berättas det att sjukhuset tack vare Lean production och andra effektiviseringar klarar av att producera vård av lika hög eller högre kvalitet än de landstingsdrivna akutsjukhusen. Bland annat har tiden från ankomst till akutmottagningen till dess att patienten får träffa läkare minskats med mellan 40 och 70 %. Även den tid då vårpersonal arbetar direkt med att vårda patienten, den så kallade värdeskapande tiden, har ökat från 40 till 60 %. Ofta är kostnaden för denna organisation lägre, vilket återspeglas i de privata vårdföretagens vinst.
Trots att det finns ljusglimtar kommer det att krävas större insatser om Sverige ska lyckas bibehålla och utveckla vårdkvaliteten utan att för den skull ruinera sina skattebetalare och patienter. Det kräver en större medvetenhet om de stora utmaningar sjukvården står inför.
Vi har många bevis för att kvaliteten i den svenska vården är mycket god. Flera internationella undersökningar konstaterar att den till och med är bäst i Europa. Det finns tyvärr många områden där vi inte är lika bra. Tillgängligheten är dålig, patientens inflytande och tillgång till information är bristande. Sist men inte minst lider välfärdssystemet i allmänhet, och sjukvården i synnerhet, av ineffektiv resursanvändning. Detta har historiskt sett inte varit ett problem eftersom den ständigt växande befolkningen finansierade ständiga utgiftsökningar. Den nuvarande utvecklingen, där allt färre ska betala välfärden för allt fler, är inte hållbar. Vården måste effektiviseras, och det på ett fundamentalt sätt.
Tyvärr är de politiker och opinionsbildare som inser detta alldeles för få. Fler måste engagera sig för att det ska finnas en världsledande sjukvård i Sverige även i framtiden Det är dags att vi som verkar i sjukvården tar på oss en del av ansvaret för vad som komma skall. Ingen person kan ensam förändra sjukvården från grunden, men när medvetenheten om att något behöver göras kommer har vi tagit ett viktigt steg i rätt riktning. Detta ämne måste diskuteras, och du kan hjälpa till genom att vara den som tar upp det som samtalsämne i personalrummet, föreläsningssalen eller på kliniken. Vi kan inte längre stå som passiva utförare och vänta på order från högre ort.
Eller som konstnären Andy Warhol en gång uttryckte det: »de brukar säga att förändring kommer med tiden, men vill man ha förändring så får man faktiskt göra det själv!«
Tack till chefredaktör Ebba Lindqvist för konstruktiv feedback och Kjartan Thorarinsson för det gedigna arbetet med layout och grafisk design.
hej,
väl skrivet!
Det här är kanske en lite dum fråga men du skrev att i Lean principen så arbetar sjuksköterskor, läkare och andra professioner i team, men gör de inte alltid det?
…annan fråga, du skrev att : “I den nuvarande utvecklingen, där allt färre ska betala välfärden för allt fler”. -menar du då att arbetslösheten ökat?
@studenten: Nej, inte på det sättet som de gör i lean. På en vanlig (icke-lean) vårdavdelning sitter läkarna för sig själva på en expedition och sjuksköterskorna på en annan. En läkare har kontakt med flera sjuksköterskor och det växlar ofta från dag till dag. Enligt lean, och andra liknande metoder, arbetar man i team och ansvarar för patienterna gemensamt.
Nej, jag menar inte att arbetslösheten ökat (även om den gjort det under den nuvarande lågkonjunkturen). Jag syftar på att befolkningsdemografin, d.v.s. hur befolkningen fördelar sig över åldersgrupper, har förskjutits. Genomsnittssvensken har blivit äldre och sjukare. Andelen av befolkningen som bidrar till välfärden har blivit mindre – d.v.s. att allt färre skattebetalare, i förhållande till hela befolkningen, ska finansiera välfärden för resten av samhället. Detta gör att kostanden för välfärden ökar per skattebetalare.