Care of LundbergOm sjukvård, välfärd och folkhälsa

Alla som läser eller har läst läkarutbildningen vet att det är en utbildning som lider av trängsel. Många viktiga ämnen ska få plats under 5,5 år. Utbildningen har inte förlängts i modern tid, trots att den medicinska vetenskapen tillväxt exponentiellt. Förr var antalet ämnen få – huvudsakligen anatomi, viss fysiologi samt kirurgi och medicin. Nu är antalet officiella medicinska specialiteter uppe i över 50.

Det finns en utbredd illusion om att läkarutbildningen ska representera hela den medicinska vetenskapen. Detta inbegriper dessutom att ett student som får en läkarexamen ska “vara redo för i princip vad som helst”. Värderingarna odlas i stor utsträckning av läkarstudenter, som blir upprörda när de inser att de inte kommer att få en “komplett” utbildning. I högsta grad skyldiga är även de lärare på utbildningen som “förfäras av att studenterna blir helt okunninga inom just den specialitet De företräder”. Det är inte helt ovanligt att läkarstudenter får höra att de “inte blir riktiga läkare” p.g.a. neddragningar inom vissa specialiteter till förmån för viktigare ämnen.

Det blir inte ett dugg bättre när politiker och debattörer eldar på och försöker lösa hälso- och sjukvårdsrelaterade problem genom att “införa ämnet X i läkarutbildningen”. Senast ut är Barbro Westerholm, professor emerita, läkare och riksdagsledamot. Honsäger i ett reportage från Riksstämman att:

“Jag vill också att palliativ medicin ska bli en egen specialitet och att ämnet ges ordentlig plats i grundutbildningen.”

Jag har all respekt för Babro Westerholm, en erfaren och kompetent person. Problemet är att det inte går att göra som hon säger, att bara bygga på läkarutbildningen med fler delar.

Om det ena åker in, måste det andra åka ut. Det kallas att prioritera. Ingen läkarstudent kan förvänta sig att dagens utbildning ska göra dem redo för alla tänkbara situationer. Läkarutbildningen måste fokusera på det viktigaste, det flest blivande läkare och deras patienter kommer att ha nytta av, inte på ALLT.

Det enda alternativet är att utöka läkarutbildningen i takt med den medicinska vetenskapens utveckling, vilket mycket väl kan leda till att vi snart har en läkarutbildning på mer än 10 år. Och det är inte en hållbar utveckling.

Jag har förhoppningen att jag och mina läkarstudent-kollegor har insikt och förmåga nog att ta ansvar för vår egen utveckling som läkare. Då spelar det inte någon roll att utbildningen inte är heltäckande – vi blir bra läkare ändå!

Vad värderar vi i Sverige egentligen hos våra läkare? En principiellt mycket viktig fråga som avgör den medicinska utbildningens utformning.

Läkaryrket är speciellt. Det fodrar som få andra yrken en ytterst delikat blandning av teoretiska kunskaper, praktiska färdigheter samt attityder och värderingar. Läkaren måste inte bara förstå hur ett hjärta fungera, hon måste också kunna göra insatser för att rädda hjärtat. Och sist, men verkligen inte minst, inse och ha förståelse för att hjärtat kan göra ont även om det på fysiologiskt plan fungerar alldeles utmärkt.

Det sistnämnda är emellertid något som man nästan helt har glömt bort när man väljer ut de lyckliga få som ska få äran att genomgå den så omåttligt populära utbildningen (Sveriges överlägset mest sökta högskoleutbildning per plats, Verket för högskoleservice 2009, 2008, 2007….). I Sverige idag väljs nästan alla läkarstudenter ut efter formella akademiska meriter. Betyg utgör den största kvoten, tätt följt av högskoleprovet. Eftersom det finns så många som har 20,0, d.v.s. högsta snitt, från gymnasiet så har många lärosäten beslutat att använda högskoleprovet som skiljekriterium vid betygsurvalet. Man använder alltså 1) betyg från gymnasiet och 2) högskoleprovet.

Jaha. Hur tänkte ni nu, antagningsenheterna vid Sveriges läkarutbildningar? Låt oss av pragmatiska skäl acceptera att gymnasiebetyg och högskoleprov används som approximation för den blivande studentens förmåga att tillgodogöra sig teoretiska kunskaper. Men sen då? Hur vet man att blivande studenter är empatiska, sociala och samarbetsvilliga? Hur vet man att studenten har möjligheten att inte bara bli ett medicinskt uppslagsverk utan också kommer att fungera väl i samspelet med patienten?

Svaret är att det vet man inte. Och man gör inget åt det heller. Man hoppas helt enkelt att de studenter som får 20,0 i betygssnitt eller 2,0 på högskoleprovet också är “bra människor”. Mina personliga erfarenheter säger mig att det ofta är så, men tyvärr inte alltid*. Och effekterna av att läkarna saknar fundamentala kompetenser ser vi hela tiden, framförallt i media. En majoritet av ärendena i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) kan härledas till att patienten ansåg att doktorn inte lyssnat eller kommunicerat tillräckligt. Att doktorn inte varit förstående, empatisk eller hjälpsam. Det handlar alltså ytterst sällan om faktisk medical malpractice och oftare om att doktorn bevisligen inte varit en “bra människa”.

Alla Sveriges  läkarutbildningar bör selektera studenter inte bara på urval av deras akademiska meriter (betyg, högskoleprov) utan också utifrån personlig lämplighet. Glädjande nog har mitt egen högskola, Karolinska Institutet, sedan många år tillbaka tillämpat denna princip. Genom prov- och intervjubaserat urval (PIL) och det numera nedlagda LäFo lät man den personliga lämpligheten komplettera betyg och högskoleprov. Genom intervjuer testas de sökandes sociala kompetens m.m. Så borde det vara på alla högskolor. Och i de flesta** studenterna bör antas enligt dessa principer, inte bara 50% av studenterna på KI:s läkarprogram. Det kommer att kosta, men kostnaden är inget jämfört med vinsten. De verkligen effekterna av att vi har läkare som egentligen inte passar för yrket är förstås omöjliga att uppskatta. Vi kan däremot leka med tanken, och inser snart att det handlar om fantasibelopp. Att från början se till att de studenter som börjar på läkarutbildningen inte bara har akademisk förmåga utan också humanistisk sådan är en mycket klok investering som med all sannolikhet kommer att betalas tillbaka många gånger om i form av en mer kvalitativ sjukvård.

Nu till det riktigt tråkiga. De som har lite koll vet att jag sitter i programämnden, styrelsen för Karolinska Institutets läkarutbildning. På ett sammanträde igår eftermiddag tog vi ett preliminärt beslut att minska den s.k. alternativa uttagningen (PIL) till 33% av platserna på läkarprogrammet. De praktiska förutsättningarna gjorde att vi kände oss tvingade att ta beslutet och även jag röstade för, om än med sorg. På några år har vi gått från att ta in två tredjedelar av läkarstudenterna på det enligt mig bästa sättet, till en tredjedel. Onekligen en tråkig utveckling.

*För att det inte ska bli något missförstånd, och att ingen ska känna sig kränkt, vill jag understryka att jag inte antyder att enskilda studenter antagna på betyg är sämre än studenter antagna via t.ex. PIL. Några sådana generaliseringar gör jag inte. Självklart finns det även studenter som selekterats fram via PIL som inte håller måttet. Däremot är jag övertygad om att sannolikheten att studenten uppfyller alla krav på läkarkompetens är större vid ett urvalsförfarande som inbegriper alla aspekter av den framtida yrkesrollen än vid ett urval baserat på enbart akademiska meriter. Med andra ord: ur populationsperspektiv tror jag att vi får en bättre läkarkår med en breddad intagning. Jag ska villigt erkänna att det är svårt att hitta evidens för detta påstående, men i detta fallet känner jag att jag tryggt kan förlita mig på sunt förnuft.

**En relevant poäng är att det inte är säkert att alla kommer att bli kliniskt aktiva läkare. Därför kan man argumentera att inte alla måste genomgå “kontroller” av t.ex. social kompetens.